中国人口报:激发家庭医生签约服务制度活力
本文发表于2020年9月4日《中国人口报》
□ 何得桂 徐榕
推进家庭医生签约服务是实施健康中国战略的重要抓手, 也是实现 “加快转变健康领域发展方式,全方位、 全周期维护和保障人民健康” 的关键环节。目前, 家庭医生签约服务已在各地深入开展, 效果较为显著。深入研究签约服务的制度设计与实际运作, 并在健康中国视域下探讨签约服务如何提质增效,有助于激发家庭医生签约服务制度活力。
家庭医生签约服务致力于实现“服务供给”和“能力供给”
通过对相关政策中家庭医生签约服务内容设置的梳理可发现, 开展签约服务有两个目标:一是便利群众诊疗, 特别是常见病、 慢性病治疗, 让基层首诊、 分级诊疗得到落实。这一类服务内容可归结为让群众获得更好的医疗服务, 即实现对群众的 “服务供给”。二是让群众获得健康教育, 形成健康素养, 养成预防、应对疾病的健康生活习惯。这一类服务内容可归结为提升群众健康生活能力, 即实现对群众的“能力供给”。家庭医生提供的个性化健康教育和健康咨询、 健康指导等健康教育与管理服务, 以及中医健康教育、 健康评估、 健康干预等中医药 “治未病”服务等均属于 “能力供给”的范畴。
目前家庭医生签约服务实践的主要特征
侧重 “服务供给”, 是目前家庭医生签约服务实践的主要特点。其一,在已签约的居民中,患病居民签约率明显高于非患病居民,健康人群签约需求较低。这说明居民仍把签约家庭医生当做一种治病的策略,没有当成一种提升健康生活能力的策略。其二,家庭医生提供服务的过程中,“能力供给”与 “服务供给”项目落实有明显差异,健康教育、健康管理等服务内容容易被忽视。其三,监管者对签约服务的考核也主要集中于疾病诊疗方面,对 “能力供给”方面的考核力度相对较小。
以“服务供给”为主导的签约服务会造成“供不应求的陷阱”的产生,引发供给者和需求者的不满意。一方面,签约居民认为家庭医生 “签而不约”,没有提供有效、令人满意的服务;另一方面供给者不堪重负,作为保障基本医疗和公共卫生服务双重网底的人员,家庭医生同时承担着基本医疗服务和签约服务,签约未饱和但签约服务工作量已十分巨大的现象较为突出。随着签约人群扩大和签约对象健康需求的增长, “服务供给”为主体的签约服务无法满足需求的现象会越发严重,供不应求问题将日益突出。
“供不应求的陷阱”的形成主要在于:一是家庭医生“直接上岗”。目前全科医生执业方式和服务模式改革还存在不足,签约服务与原有工作还未实现有效协调统筹,导致签约服务需要在原先工作基础上进行累加,造成全科医生工作量骤增。二是家庭医生工作安排的“加法逻辑”。目前签约服务工作内容尚未实现深层次融合,随着公众健康需求日益增长,导致家庭医生工作量直线上升。三是家庭医生角色“重治轻防”。“服务供给”为主导的签约服务难以实现家庭医生角色的改变和医患关系的革新,医生仍是针对患病人群而非健康人群开展服务,造成签约对象不能有效形成健康意识, 难以从根本上解决健康问题。四是签约对象容易产生“依赖医生”的观念。签约对象未有效从家庭医生处获得预防疾病的能力以及对一些常见健康问题自我认知、自我应对的能力,且签约对象的健康需求持续增长,当一些健康需求无法及时满足时,就会降低签约对象对签约服务的满意度。五是在政策等多方面的影响下,家庭医生签约率快速提升,但居民、医生、管理者观念以及配套改革未与之相适应。此外,农村参与签约服务的村医“补偿失效”,也进一步加剧了“服务供给”的困境。村医是农村签约服务的重要力量,村医在签约服务中要花费大量时间入户随访,导致在卫生室看诊而获取收入的机会降低,而签约服务费不足以弥补这种损失。上述原因导致目前家庭医生签约服务制度实施的预期成效不够理想,亟待解决。
以“能力供给”为核心,打造家庭医生签约服务升级版
《“健康中国2030”规划纲要》指出,健康中国建设要 “以普及健康生活、优化健康服务、 完善健康保障、建设健康环境、 发展健康产业为重点,把健康融入所有政策,加快转变健康领域发展方式,全方位、全周期维护和保障人民健康”。健康中国建设不仅要解决诊疗问题,让群众享受更便捷优质的医疗服务,更重要的是在健康事业发展中实现对群众的 “能力供给”,让群众获得健康生活的能力, 实现公众自身对健康的自我把握、管理和干预,实现公众对健康的全面参与,实现全民共享健康生活。
家庭医生签约服务是健康中国建设中“能力供给”的实现途径。其一,签约服务的重要内容之一就是要实现对群众健康生活的“能力供给”。依托“能力供给”,能够避免签约对象过度依赖医生,使其在签约服务中逐渐提升健康自我管理的意识与能力。其二,签约服务是实现“能力供给”的重要依托。“能力供给”的基础在于服务者与供给者间常态化的接触与了解。签约服务要求医生走出医院,创造了医生与签约对象间更多的接触机会,使医生能够发现签约对象生活中存在的健康问题,有更多机会为签约对象提供相关健康知识。
在家庭医生签约服务中实现 “能力供给”,需要从以下几方面着手:一是改变传统的医生角色与医患关系。签约服务目的是 “让每个家庭拥有一个医生朋友”,家庭医生要真正成为群众健康生活的 “领路人”。二是改变家庭医生的工作方式与内容。改变 “疾病产生—医生介入” 的逻辑, 坚持定期入户随访,和签约对象进行常态化交流,落实“能力供给”相关服务项目。要增加医生与签约家庭中健康人的接触机会,帮助其更好保持健康状态。三是完善家庭医生签约服务模式。单一追求高签约率必然导致实践与政策设计的偏离。要深化全科医生 “执业方式和服务模式改革”,让签约服务真正作为工作安排的一部分,而非附加项。要注意保障家庭医生待遇, 协调其日常坐诊和签约服务。通过系统培训和考核提升家庭医生“能力供给”的意识与能力。四是完善考核评价体系。可探索有针对性的差别考核,将 “能力供给”内容更明确落实到团队中基层医务人员身上,并在监督考核中发挥签约对象的主体作用。进一步建立评价指标完善、评价主体多元、评价机制合理的评价体系,推动考核工作提质增效。
作者单位:西北农林科技大学人文社会发展学院