药品集中招标为何举步维艰

政策背景

　　药品集中招标采购试点工作从1999年9月开始实施以来，作为降低过高药价和纠正不正之风的政策手段，药品集中招标得到卫生部、国家医药管理局等政府医药卫生管理部门和监察部、纠风办等部门的大力支持，并加以广泛推广。然而，2004年4月，中国医药企业管理协会、中国医药商业协会、中国化学制药工业协会，以及北京、天津、上海、广东、江苏、湖南、江西、浙江等地方医药行业协会的13家协会负责人，联名致函国务院主管领导，历数药品集中招标采购的弊端和对药品生产企业的不利影响，要求终止已经实施5年的药品集中招标采购工作。一时间，药品集中招标采购政策何去何从成为人们所关注的问题。

　　政策分析

　　1.政策目标与手段不匹配是目前药品集中招标采购政策陷于困境的主要原因

　　国家医药卫生管理部门制定政策的初衷，一是希望通过药品的集中招标采购，通过竞价方式解决药品价格过高问题;二是希望通过公开的招标程序，实现医院药品采购过程的“阳光化”，纠正药品采购中的不正之风。

　　然而，药品集中招标采购政策由于难以平衡药品生产企业与医疗机构之间的利益，从实施开始就争议不断。药品生产企业抱怨药品招标次数太多，机构太多，企业不得不各地奔波参加投标，加重了企业负担;更有甚者，还出现了药品生产企业中标后医院进货量反而下降的死标情况。

　　医疗机构在经过短暂的犹豫后，开始积极利用集中招标中的有利地位维护自身利益，挤压药品生产和流通企业的利润空间。这种情况必然会威胁药品生产行业的发展，并使药品集中招标采购政策处于进退两难境地。今年的13家医药企业行业协会联合上书要求终止的事件就是这一矛盾集中反映的一个信号。

　　据专家估计，我国药品价格构成中，生产领域仅占30%，批发领域占40%，零售领域占30%。药品集中招标采购减少了流通环节，因而对降低药品价格有一定积极作用。但是药品过高的原因不仅仅是流通环节多少的问题，更重要的是体制问题。

　　首先，医疗机构药品销售环节缺乏竞争导致药品价格居高不下。目前，医疗机构是我国药品销售的主要渠道，垄断了80%的药品零售。在绝大部分药品由医生处方消费，并且医生处方信息不透明的情况下，到医院就诊的患者没有任何选择权，只能接受医疗机构的垄断高价。

　　其次，“以药补医”的补偿机制使医疗机构获得药品较高价差的行为合法化。由于政府拨款有限，加上我国医疗服务定价普遍偏低，我国政府允许医疗机构采取销售药品获取差价收入的以药养医政策，使药品销售与医疗机构、医务人员之间就产生了直接的经济利益关系。药品价格越高，回扣越多。

　　又次，药品消费环节缺乏费用制约机制，使得虚高的药品价格得以实现。随着我国医疗保险制度改革深入，个人承担的医疗费用部分有所增加，但由于个人缺乏判断药品价格是否合理的必要知识和手段，而保险公司等专业机构目前并没有介入到医疗保险药品价格的审核过程中来，因而在最终消费环节也难以对过高的药品价格产生有效的约束。

　　最后，造成医疗机构，尤其是城市中心医院和教学医院等大型综合性医疗机构门诊负荷过大，从而形成其药品零售垄断的原因在于缺乏社区卫生服务体系的建设。由全科性医生为社区患者提供常见病、慢性病的诊疗和预防保健服务，并提供转诊服务，是充分利用现有社区医疗资源，推动医疗机构改革并打破大型医疗机构垄断的另一关键所在。

　　目前的药品集中招标只能对批发到医疗机构之间的40%药品价格部分产生一定的影响，而无法影响到从医疗机构到患者之间的药品价格的30%部分。并且，由于药品集中招标没有改变医疗机构在药品零售中的垄断地位(相反更加强化了其地位)，没有改变“以药养医”的补偿机制，也没有引入新的医疗费用约束机制和建立社区卫生服务体系，因此，已经降低的药品价格部分也很难反映到药品销售的最终环节上。这不仅使集中招标采购降低药品价格的效果大打折扣，同时，药品集中招标采购中存在的大量违规、违法现象也使这一政策正日益走向它的反面。

　　2.取消当前的药品集中招标采购制度只能使医药流通改革退回到起点，进一步完善药品集中招标采购制度，加快医疗机构和医疗保险制度改革方是上策

　　在我国传统的医药卫生制度背景下，药品生产企业与医疗机构之间已经结成了牢固“利益同盟”：高回扣和高价格成为生产企业与医疗机构的共同选择。药品生产企业与医疗机构形成了一个均衡的利益结构，而患者的利益在药品价格的形成中没有任何参与的机制。药品流通体制改革必须把公平竞争引入到流通的各个环节。

　　值得注意的是，集中招标采购制度产生的压力已经使这种“利益同盟”产生了一丝“裂缝”。在强大的社会舆论和医药监管部门的压力下，医疗机构作出了自己的理性选择：利用其在药品招标采购中的主导地位和种种不规范的招标手段打压药品的购买价格，并最大限度地截留由此获得的好处。药品生产企业则完全处于被动地位，除了仍然要承担过去的各种公关费用和回扣外(否则即使中标也可能成为“死标”)，还要支付因投标而产生的各种成本，同时还只能接受医疗机构开出的低价。药品生产企业利润空间日渐萎缩。

　　因此，仅仅依靠目前实施的药品集中招标采购制度，不可能从根本上破除药品生产企业与医疗机构之间的“利益同盟”关系，所以，我们应该充分利用这一时机，在进一步完善目前的药品集中招标制度的基础上，加快相关制度的改革，包括弱化医疗机构在药品销售终端的垄断地位和“以药补医”的补偿机制，强化消费环节的费用审查机制，并出台能够实质性推动社区卫生服务体系的政策，应该成为政府的政策选择。

　　如果继续单独推进药品集中招标采购制度而无任何配套改革，则这一制度目前有限的降价效果也将逐渐消失殆尽。因为一旦大多药品生产企业意识到将无路可走，便会设法与医疗机构在集中招标的制度安排下达成新的利益均衡。事实上，这种趋势已经开始显现：一些地方的药品集中招标中出现了中标药品价格高于批发价数倍的现象。有媒体曾披露称，批发商1.5元就可以供应一种注射液，而医院中标进价竟然高达13.46元;同一种名为“诺雪健”的葛根素注射液，市场批发商供价为47.58元，而中标进货价格高达127元。这种现象一旦蔓延开来，就意味着，药品集中招标采购制度已经没有任何存在价值了。

　　3.买方主导的药品集中采购制度不符合我国国情，药品集中招标制度的发展方向是第三方电子交易系统

　　从欧美国家的实践看，药品的集中采购(可能采取招标方式，也可能不采取)主要有两种模式：一种是买方主导的采购模式;一种是第三方中立的采购模式。根据我国有关药品集中招标采购的现行规定，医疗机构是招标采购的行为主体。医疗机构有权自行选择招标代理机构，因此，我国药品集中采购是买方主导的采购模式。而实际上，以卫生主管部门为主导的招标代理机构，使得买方主导模式变得更为复杂和低效。

　　从美国的情况看，买方主导的药品集中采购模式能够有效地节约采购成本，提高采购效率，规范采购行为。但这种买方主导的集中采购模式在我国的实践中产生了很多问题，原因在于两国的产业环境与医疗卫生制度不同。美国制药产业是寡头垄断的市场结构，药品生产企业的市场支配力比较强，同时由于医药分业，医疗机构在药品采购市场的影响相对小。因此买方主导的集中采购模式能够有效改善医疗机构在交易中的不利地位，有利于药品市场的发展。

　　而我国制药产业的特征是企业规模小，数量多，总生产能力过剩，药品生产企业的市场支配力很小，加上医药没有分离，医院垄断了80%的药品市场。采用买方主导的集中采购模式的结果是强者更强，弱者更弱。

　　我国药品集中招标采购制度的方向是发展独立于买卖双方的第三方电子交易系统。这种第三方电子交易系统可以在相当程度上避免由于买方主导模式强化医疗机构垄断地位所导致的问题。电子化方式可以逐渐降低企业参与投标的成本;可以在一定程度弱化医疗机构的垄断地位;电子交易记录提供的数据的安全与稳定性还可以为药品监管提供便利等等。当然，相关的制度变革不跟上，医疗机构的垄断地位不可能彻底打破。从这个意义上讲，无论是目前的药品集中招标采购，还是未来的第三方电子交易系统，其在促进良好流通秩序和合理药品价格形成方面的效果，最终都要取决于医药分离等相关的制度变革。

　　政策建议：

　　根据以上分析，我们认为，要使药品集中招标采购政策能够促进良好药品流通体制和合理药品价格的形成，近期应该着手进行以下工作：

　　1.进一步完善药品集中招标采购制度，为建立第三方药品电子交易体系创造条件

　　近期，完善药品集中招标采购制度可以从以下几个方面进行：(1)改变医疗机构主导目前药品招标的现状，招标采购工作尽快交由独立的第三方招标代理机构承担;(2)减少招标层次，力图实现一个省范围内的统一招标;(3)加快药品信息化标准制定，推动招标采购工作的电子化进程;(4)尽快制定发展第三方药品电子交易系统的政策规章。

　　2.加快相关制度改革，削弱医疗机构在药品销售中的垄断地位

　　从长期看，要实现这一目标，必须实现医药分业，改变医疗机构以药养医的补偿机制，以及医疗保险制度中强化费用的约束机制，近期可以考虑采取如下措施：(1)推动医生处方的规范化和社会化，允许患者持处方到社会药店购买药品(医疗保险报销制度需作相应改革)。一旦处方书写规范，处方信息透明，并且用处方从社会药店购买医保药品同样可以报销，医院就失去了对患者药品购买行为的控制权，因而有利于推动合理药品价格的形成。

　　(2)医院的药房可以暂时不分离，但要求医院药房必须与社会药店一样，公开展示，明码标价。这既可以使患者通过价格比较决定是否在医院药房购买药品而打压医院药品的暴利，同时也允许医院利用药品销售赚取合理的利润而减轻药品价格下降后医疗服务提价的压力。

　　(3)前两个措施使医院的药房直接与社会零售药店发生竞争，医院药品价格下降，政府可以通过允许部分医疗服务价格上升不高于一个特定百分比的方式调节医院收入，但这一百分比应该小于药品价格下降幅度，以提供医院改进管理，提高效率的激励。

　　3.加强监管制度建设，防止医疗机构、药品生产与销售企业不正当竞争行为

　　前面所采取的改革措施对现存的利益格局进行了调整，相关的企业和医疗机构必然会作出一些不利于市场公平竞争的行为，比如医院为避免与社会药房直接竞争，可能会要求生产企业不向其他社会药店提供特定品种的药品;或者药店以明显低于成本的价格进行倾销等等。因此，政府相关监管部门需要加强监管。此外，对于医疗服务领域的其他不正之风也有加强监管的必要